為完善我市城鄉基本醫療保險制度，健全社會醫療保障體系，促進經濟發展與社會和諧，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)

　　第一章　總則

　　第一條　為完善我市城鄉基本醫療保險制度，健全社會醫療保障體系，促進經濟發展與社會和諧，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《四川省人民政府關于做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的實施意見》(川府發〔2016〕61號)和《內江市人民政府關于統一全市城鄉基本醫療保險管理體制機制的通知》(內府發〔2016〕33號)等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　城鄉基本醫療保險制度應堅持城鄉一體、全民醫療保障的原則，堅持廣覆蓋、保基本、可持續、以收定支、收支平衡、略有結余的原則，堅持公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與我市經濟社會發展水平相適應的原則。

　　第三條　實行“一制兩檔”的城鄉基本醫療保險制度。

　　“一制”即城鄉基本醫療保險制度。實行統一政策、統一管理、統一流程、統一預算。

　　“兩檔”即城鄉基本醫療保險一檔和城鄉基本醫療保險二檔(以下簡稱一檔或二檔)。一檔即職工基本醫療保險，由統籌基金和個人賬戶組成，實行市級統籌調劑;二檔即城鄉居民基本醫療保險，由統籌基金和門診統籌基金組成，實行市級統收統支。

　　第四條　本市所有用人單位及其從業人員、城鄉居民應當按照本辦法的規定參加城鄉基本醫療保險。

　　本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。

　　本辦法所稱城鄉居民參保人員，是指以個人身份參加城鄉基本醫療保險的人員。

　　第五條　人力資源社會保障部門承擔城鄉基本醫療保險管理職責，負責組織、協調城鄉基本醫療保險工作;社會保險經辦機構承擔城鄉基本醫療保險基金籌集、支付、管理等經辦工作。

　　財政部門負責城鄉基本醫療保險基金的監督管理。

　　審計部門負責城鄉基本醫療保險基金收支情況和管理情況的審計監督。

　　衛生計生部門負責醫療機構醫療服務行為的監督管理。

　　食品藥品監管部門負責藥品經營企業和醫療機構藥品藥械質量、藥械購銷存的監督管理。

　　發展改革(物價)部門負責藥品經營企業藥品價格、高值醫療器械價格和醫療機構醫療服務價格的監督管理。

　　監察、公安、國土資源、稅務、民政、扶貧移民、工商、教育、文化廣電新聞出版等有關部門應按照職能職責共同做好城鄉基本醫療保險相關工作。

　　第二章　參保繳費

　　第六條　本市所有用人單位及其職工、退休(職)人員;具有本市戶籍的非從業成年人、未成年人(含各類學校無本市戶籍的在校學生、幼兒，下同)及本市大中專院校在校學生;持有本市居住證的外地城鄉居民應當依照有關規定辦理城鄉基本醫療保險登記、變更、注銷等手續。

　　參保人員不得重復參加一檔和二檔，不得重復享受一檔和二檔待遇。

　　第七條　用人單位及其從業人員按相關法律法規規定應當參加一檔。

　　第八條　城鄉居民按以下規定參加一檔或二檔。

　　(一)已在本統籌地區參加基本養老保險且未辦理領取基本養老金手續的城鄉居民，可自愿選擇參加一檔或二檔;已辦理領取基本養老金手續的城鄉居民參加二檔。

　　(二)未參加基本養老保險且未滿60周歲的城鄉居民，可自愿選擇參加一檔或二檔;已滿60周歲(含60周歲)的城鄉居民參加二檔。

　　(三)特殊困難群體由戶籍所在地縣(市、區)民政、殘聯和扶貧移民等部門按職能職責核定其身份信息，提供相關資料，并由縣(市、區)相關部門組織參保繳費。

　　(四)被征地農轉非人員按國家和省規定的政策辦理。

　　(五)城鄉居民(含在校中小學生)原則上以家庭為單位由居住地的鄉(鎮)政府、街道辦事處組織參保。

　　(六)大中專學生應于每年9月1日至10月31日由學校統一組織本校學生參加二檔并代收代繳城鄉基本醫療保險費，從當年9月1日至次年12月31日享受城鄉基本醫療保險待遇。

　　第九條　用人單位參加一檔的基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納，繳費費率為10.3%(含生育保險)，其中用人單位按本單位上年度職工工資總額的8.3%繳納，職工個人按上年度本人工資總額的2%繳納。用人單位職工個人工資總額低于上年度本市全部單位職工平均工資的，以上年度本市全部單位職工平均工資為用人單位和職工的繳費基數。

　　第十條　城鄉居民參加一檔的基本醫療保險費，2018年按上年度本市全部單位職工平均工資的85%左右為繳費基數，今后逐步提高達到100%，繳費費率為10%。城鄉居民參加二檔的基本醫療保險費由政府補助和個人繳納，個人繳納按國家和四川省的相關規定執行。

　　以上繳費均按年度一次性繳納，具體繳費標準每年由市人力資源社會保障局會同市財政局公布。

　　第十一條　用人單位及其參保人員未按時足額繳納基本醫療保險費的，從欠繳第3個月起，參保人員暫不享受基本醫療保險待遇;欠繳醫療保險費6個月及以上的，從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;欠繳醫療保險費超過12個月的，視為中斷參保。單位必須清繳欠費和滯納金后方可重新申請參保，從參保繳費之月起，享受門診醫療待遇，連續繳費滿6個月后，次月起可享受住院醫療待遇。從欠費之日起12個月內補繳欠費和滯納金的，可補付欠費期間應由統籌基金支付的醫療費用和補劃個人賬戶，并合并計算參保人員實際繳費年限。欠費超過12個月視為中斷參保，參保人員發生的醫療費用由用人單位負擔。用人單位欠費，其辦理了醫療保險退休結算的人員，可繼續享受城鄉基本醫療保險相關待遇。

　　用人單位撤銷或依法破產時，應當依法清償城鄉基本醫療保險欠費。

　　城鄉居民參保人員未按規定時間續保繳費視為中斷參保。

　　第十二條　初次或中斷后重新參加城鄉基本醫療保險的人員，自參保之月起連續繳費滿6個月后，從次月起享受相應城鄉基本醫療保險待遇。

　　城鄉居民在規定時間內續保繳費的無醫療待遇等待期。

　　城鄉居民參保人員在一個參保繳費年度內，不得跨檔次轉換，下一個參保繳費年度可重新選擇參加城鄉基本醫療保險檔次。以下情況除外：(1)以單位職工身份就業或解除勞動關系人員;(2)享受失業保險待遇期滿人員。

　　跨統籌地區轉入我市的參保人員，在3個月內參保繳費的，從繳費之月起享受相應待遇;超過3個月的，自參保之月起連續繳費滿6個月后，從次月起享受相應的城鄉基本醫療保險待遇。

　　一檔參保人員向二檔轉換，在終止一檔繳費后6個月內辦理續保繳費的，無醫療待遇等待期，超過6個月的視為中斷參保;二檔參保人員向一檔轉換，從繳費之月起設置6個月醫療待遇等待期。

　　新出生嬰兒從出生之日起3個月內參加城鄉基本醫療保險并繳納出生當年度基本醫療保險費的，從出生之日起至當年12月31日享受相應城鄉基本醫療保險待遇。

　　第十三條　一檔參保人員，已參加基本養老保險且辦理領取基本養老金手續時或未參加基本養老保險且滿60周歲時，最低累計繳費年限不低于20年，其中本市實際繳費年限不低于10年，達到最低繳費年限的，不再繳納城鄉基本醫療保險費，繼續享受城鄉基本醫療保險待遇。繳費年限不足最低累計繳費年限和本市實際繳費年限規定的，可選擇一次性補足繳費年限或分年度繳納至最低繳費年限，選擇分年度繳納的時間最長不超過5年。城鄉居民選擇分年度繳納城鄉基本醫療保險費的，應按每年度公布的個人繳費標準繳納。

　　第十四條　城鄉基本醫療保險參保人員中斷參保前后參加城鄉基本醫療保險的繳費年限可合并計算。統籌地區外轉入我市接續的職工醫療保險年限與本市一檔的繳費年限可合并計算。

　　二檔參保人員轉為一檔后，以我市當年城鄉居民參加一檔繳費比值為標準，折算為一檔繳費年限，不足一個月按一個月計算。

　　第十五條　轉業退役后或部隊退休移交參加本市城鄉基本醫療保險的人員，醫療保險經辦機構辦理相應的轉移接續手續，其服現役年限視同一檔累計繳費年限。

　　第三章　醫保待遇

　　第十六條　門診醫療待遇。

　　(一)一檔參保繳費人員，按繳費基數的3%計入個人賬戶;領取了基本養老保險金或未參加基本養老保險且已滿60周歲(含60周歲)并辦理了醫療保險結算手續的參保人員個人賬戶實行定額計入，具體標準由市人力資源社會保障局會同市財政局公布。

　　(二)二檔參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店刷卡就醫購藥，享受門診統籌醫療待遇。二檔參保人員每人每年按人均籌資總額的20%左右確定當年的門診統籌限額，具體標準由市人力資源社會保障局會同市財政局公布。門診統籌限額當年度結余部分不能跨年使用，限額結余部分結轉基本醫療保險門診統籌基金。

　　第十七條　住院醫療待遇。

　　參保人員發生的符合城鄉基本醫療保險政策規定的住院醫療費用，實行單次住院結算，確定起付金額和最高支付限額，起付金額以上、最高支付限額以下的住院醫療費由統籌基金按比例支付。

　　(一)起付金額。參保人員每次住院起付金額為：三級甲等醫療機構1000元、三級乙等醫療機構600元、二級醫療機構400元、一級及以下醫療機構200元。

　　參保人員辦理了轉診轉院手續的，在規定的時間內，轉入上級醫療保險定點醫療機構，住院起付金額負擔差額部分;轉入下級醫療保險定點醫療機構，不再另外收取住院起付金額。

　　(二)報銷比例。

　　1.一檔參保人員每年度在定點醫療機構發生的符合城鄉基本醫療保險政策規定的住院醫療費由統籌基金支付，統籌基金應支付額按下列公式計算：統籌基金應支付額=(住院醫療費總額-自費和單項自負醫療費金額-起付金額)×(75+年齡×0.2)%。參保人員年齡按上年度年齡計算。

　　2.二檔參保人員每年度在定點醫療機構發生的符合城鄉基本醫療保險規定的住院醫療費由統籌基金支付，統籌基金應支付額按下列公式計算：統籌基金應支付額=(住院醫療費總額-自費和單項自負醫療費金額-起付金額)×就醫醫院報銷比例(三級甲等醫療機構60%、三級乙等醫療機構70%、二級醫療機構75%、一級及以下醫療機構85%)。

　　3.二檔參保人員向一檔轉換，從一檔繳費之月起6個月內發生的住院醫療費用，審核結算按二檔報銷比例支付。

　　4.城鄉居民參加城鄉基本醫療保險的育齡婦女，自享受城鄉基本醫療保險住院醫療待遇之日起，符合國家計劃生育政策生育的，享受生育醫療費補助。一檔補助標準為正常生育(順產)補助1200元;剖宮產補助1600元;多胎生育的，每多生一孩增加補助400元。二檔補助標準為正常生育(順產)補助800元;剖宮產補助1200元;多胎生育的，每多生一孩增加補助200元。參保人員計劃生育手術費按有關規定支付。生育醫療費補助及計劃生育手術費納入城鄉基本醫療保險基金支付范圍。參保人員存在檔次轉換，以新出生嬰兒出生時參保育齡婦女的參保身份和是否達到待遇等待期確定相應的生育補助標準。

　　(三)最高支付限額。一檔最高支付限額為20萬元/人·年，二檔最高支付限額為12萬元/人·年。以后根據醫療費用的變化，由市人力資源社會保障局會同市財政局適時調整。

　　(四)不予支付情形。下列醫療費用不納入城鄉基本醫療保險基金支付范圍：

　　1.應當從工傷保險基金中支付的;

　　2.應當由第三人負擔的;

　　3.應當由公共衛生負擔的;

　　4.在境外就醫的;

　　5.非定點醫療機構和非定點零售藥店發生的醫療費用(急診急救除外);

　　6.國家和省、市規定的其他不予支付的項目。

　　第十八條　特殊疾病醫療待遇。

　　參保人員患規定范圍內的需長期門診治療的特殊疾病，在一個自然年度內，按規定享受特殊疾病門診醫療待遇，由統籌基金限額支付。具體管理辦法另行制定。

　　第四章　管理服務

　　第十九條　城鄉基本醫療保險實行定點醫療機構、定點零售藥店(以下簡稱“定點醫藥機構”)管理。市及縣(市、區)醫療保險經辦機構與定點醫藥機構簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利和義務。各定點醫藥機構應規范醫療服務行為，嚴格履行醫療保險服務協議。

　　第二十條　轉診轉院。

　　(一)建立雙向轉診轉院制度。參保人員應按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療就醫制度，實現“小病在基層、大病到醫院、康復回社區”的就醫格局。

　　(二)因限于定點醫療機構技術、設備條件，參保患者需轉統籌地區內上級定點醫療機構住院治療的，或經上級醫療機構診治后病情穩定可轉回基層醫療衛生機構接受康復治療的，由轉出醫療機構審批同意實行雙向轉診，并報醫保經辦機構備案。

　　(三)因病情需要須轉統籌地區外定點醫療機構住院治療的，由指定具備轉院資格的定點醫療機構審批同意，出具轉院手續并報醫療保險經辦機構備案;其在異地定點醫療機構就醫發生的基本醫療保險政策范圍內醫療費用，審核結算支付比例降低10%。

　　(四)因病情需要經定點醫療機構審批同意，屬于當次住院期間使用的符合城鄉基本醫療保險政策規定的外購藥品、外出檢查、臨床用血及其它治療費用納入統籌基金支付范圍。

　　第二十一條　異地就醫。

　　(一)長期居住異地或因工作需要長駐外地的參保人員，可在所在地選擇當地基本醫療保險定點醫療機構作為異地就醫定點醫療機構(定點醫療機構所在地以地級市為選擇范圍)，報參保地醫療保險經辦機構批準備案后滿1年方可遷回。

　　(二)辦理了異地就醫備案的人員在所選定的定點醫療機構就醫，發生的符合城鄉基本醫療保險政策范圍內的住院醫療費用，審核結算時不降低報銷比例。辦理了異地就醫備案的人員在內江市行政區域內定點醫療機構就醫，發生的符合城鄉基本醫療保險政策范圍內的住院醫療費用，審核結算支付比例降低10%。

　　(三)未辦理異地就醫備案和轉院手續的參保人員在異地定點醫療機構就醫發生的符合城鄉基本醫療保險政策范圍內的住院醫療費用，審核結算支付比例降低20%。